שב"ן ופוליסה פרטית: איפה הכפילות ומתי באמת צריך גם וגם
רבים משלמים על שני מוצרים שמכסים דברים דומים. מה כל אחד מהם עושה, ואיפה אחד באמת משלים את השני.
אם תשאלו עשרה ישראלים מה ההבדל בין שב"ן לפוליסת בריאות פרטית, רובם ינסו להסביר ויסתבכו. זה לא במקרה. מדובר בשני מוצרים ששייכים לעולם אחד, ביטוח בריאות מעבר לסל, אבל פועלים אחרת, נמכרים אחרת, ומכסים דברים דומים אבל לא זהים.
והבלבול הזה עולה כסף. אנשים רבים משלמים פרמיות גבוהות בלי לדעת בדיוק על מה, ולפעמים על אותו כיסוי פעמיים.
הבסיס בקצרה שב"ן נרכש מקופת החולים שאתם חברים בה. תשלום חודשי קבוע, כיסוי אחיד לכל החברים בקופה באותה רמה. פוליסה פרטית נרכשת מחברת ביטוח חיצונית. פרמיה משתנה לפי גיל ומצב בריאות, כיסוי אישי ומותאם.
מה שב"ן נותן
כל קופת חולים מציעה תוכניות שב"ן בכמה רמות. הבסיסית זולה יותר, והמקיפה יקרה יותר, עם כיסוי רחב יותר ותקרות גבוהות יותר.
מה בדרך כלל מכוסה בשב"ן:
- ייעוצים אצל רופאים מומחים פרטיים, עם בחירה מרשימת רופאים של הקופה
- ניתוחים פרטיים בבתי חולים פרטיים, עם השתתפות עצמית
- בדיקות אבחנתיות מתקדמות כמו MRI בתור קצר יותר
- השתתפות בחלק מהתרופות שמחוץ לסל, בסכום מוגבל (לא תרופות מצילות או מאריכות חיים)
- טיפולי הריון ולידה פרטיים
- רפואה משלימה במגבלות מסוימות
מה פוליסה פרטית נותנת
הפוליסה הפרטית בנויה במודולים ומוסיפה שכבה על השב"ן, לא מחליפה אותה:
- מודול ניתוחים: כיסוי רחב יותר של ניתוחים, מנתחים מחוץ לרשימת הקופה, אשפוז בתנאים מועדפים
- מודול תרופות: כיסוי גבוה ומשמעותי לתרופות חדשניות, ללא תקרה שנתית נמוכה
- מודול אמבולטורי: כיסוי נרחב לייעוצים ולבדיקות, כולל פיזיותרפיה, טיפולים רגשיים ועוד
- מודול השתלות וטיפולים בחו"ל: כיסוי מלא לטיפולים בחו"ל שאינם זמינים בארץ
הרפורמה שהפכה את 'משלים שב"ן' לברירת המחדל בניתוחים 2023 מיוני 2024 רוב בעלי פוליסות הניתוחים 'מהשקל הראשון' הועברו למשלים שב"ן. מי שביקש להישאר, נשאר עם כפל.
איפה הכפילות הנפוצה
גם אחרי הרפורמות, יש אזורים שבהם שני המוצרים מכסים דברים דומים. זה לא אסור פורמלית, כי ההגדרות יכולות להיות שונות מעט. אבל בפועל אתם משלמים פעמיים על משהו דומה.
שלושה אזורי כפילות נפוצים ניתוחים: שב"ן מקיף מכסה ניתוחים פרטיים. פוליסה פרטית ברמת הכיסוי הגבוהה מכסה אותם גם היא. אם יש לכם את שתי הרמות הגבוהות, חלק משמעותי מהתשלום הוא על אותו כיסוי. ייעוצים: שב"ן מכסה ייעוצים אצל מומחים ברשימת הקופה. פוליסה פרטית עם כיסוי אמבולטורי רחב מכסה ייעוצים אצל כל מומחה. חלק מהרופאים נמצאים בשתי הרשימות. בדיקות מתקדמות: בעיקר MRI ו-CT. שתי השכבות מציעות את זה, לפעמים באותם מקומות.
איפה באמת צריך את שתי השכבות
לא כל כפילות היא בזבוז. יש מצבים שבהם שילוב של שב"ן ופרטי שווה הרבה יותר מכל אחד מהם לבד:
תרופות חדשניות למחלות קשות אדם מאובחן במחלה קשה שדורשת תרופה חדשנית שעולה עשרות אלפי שקלים בחודש ואינה בסל. השב"ן לא יעזור כאן, כי אסור לו לכסות תרופות מצילות או מאריכות חיים שמחוץ לסל. פוליסה פרטית עם כיסוי לתרופות מחוץ לסל היא השכבה שנותנת מענה, עד התקרה ובהתאם לתנאים שבה.
טיפול מורכב בחו"ל אדם זקוק לטיפול מציל חיים שלא קיים בארץ. השב"ן לא תמיד מכסה את זה, והכיסוי המוגבל שלו לא מספיק. פוליסה פרטית עם מודול השתלות וטיפולים בחו"ל מכסה את כל המסע: טיסה, שהייה, הטיפול עצמו. שתי השכבות עובדות יחד.
איך לבדוק אם יש לכם כפילות
זה לא מסובך, אבל זה לוקח שעה של עבודה:
- מוצאים את מסמך השב"ן של הקופה (אפשר להוריד מהאזור האישי באתר)
- פותחים את פוליסת הבריאות הפרטית (מסמך מורחב, בדרך כלל 30-80 עמודים)
- עוברים על ארבעת המודולים אחד אחד ומסמנים מה מכוסה בכל שכבה
- מזהים אזורי חפיפה ברורים, במיוחד במודולים של ניתוחים ואמבולטורי
- בודקים אם השב"ן מכסה את כל מה שאתם צריכים, או שבאמת חסר משהו
השורה התחתונה שב"ן ופרטי לא מחליפים זה את זה, אבל גם לא תמיד משלימים זה את זה. השאלה היא מה באמת חסר לכם אחרי שהשב"ן נתן את שלו. בזה הפוליסה הפרטית צריכה להתמקד, לא בכפילות.
מה עושים בפועל
אם אתם כבר משלמים על שב"ן מקיף ועל פוליסה פרטית, זה הזמן לבדוק מה כל אחד מהם נותן. לפעמים אפשר לרדת רמה בשב"ן, לחסוך, ולהשתמש בכסף כדי לשדרג את הפוליסה הפרטית לרמה שמוסיפה משהו אחר. לפעמים ההפך. זה תלוי בפוליסה הספציפית, בקופה הספציפית, ובצרכים שלכם.
הכלל הפשוט: מכפילות מרוויחות רק חברות הביטוח, ומפער מפסידים רק אתם.
בדיקה של שעה, פעם בשלוש שנים, אם השכבות עדיין מתאימות זו לזו, יכולה לחסוך אלפי שקלים בשנה בלי לפגוע בכיסוי.