ביטוח בריאות בישראל: ארבע שכבות שחייבים להכיר
רובנו משלמים על שלוש שכבות של ביטוח בריאות ולא יודעים מה כל אחת באמת נותנת. הסבר על המבנה, הכפילויות והפערים.
כשאתם ניגשים לרופא בישראל, יש מאחוריכם מערכת שלמה שמשלמת עליכם. חלק מהמערכת הזאת אתם לא רואים, כי היא ממומנת דרך מס הבריאות. על חלק אחר אתם משלמים ישירות, ולא תמיד אתם יודעים על זה.
המערכת בנויה כמו פירמידה של ארבע שכבות. כל שכבה מכסה משהו שונה. מי שמבין את המבנה הזה יכול להחליט נכון על ביטוח בריאות, כי הוא יודע לענות על שאלה אחת פשוטה: מה באמת חסר לי.
הפירמידה בקצרה שכבה 1: סל הבריאות הממלכתי. שכבה 2: שב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופת החולים. שכבה 3: ביטוח בריאות פרטי דרך חברת ביטוח. שכבה 4: ביטוח מחלות קשות. כל שכבה משלימה את שלפניה, ולא מחליפה אותה.
שכבה 1: סל הבריאות הממלכתי
זו השכבה שכולם מקבלים בתמורה למס הבריאות. היא מחייבת את ארבע קופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית) לספק את השירותים הבסיסיים: רופא משפחה, רופאים מומחים, תרופות מסוימות, אשפוז ציבורי בבתי חולים שאיתם הקופה עובדת.
הסל מתעדכן מדי שנה. טיפולים ותרופות חדשים נוספים בהתאם להחלטת ועדת סל הבריאות. מה שלא נכנס לסל, לא מכוסה בשכבה הזו. לפעמים ההבדל הזה קריטי, כי תרופות חדשניות יכולות לעלות מאות אלפי שקלים.
שכבה 2: שב"ן של הקופה
שב"ן זה ראשי תיבות של 'שירותי בריאות נוספים'. זו תוכנית משלימה שאתם קונים מקופת החולים שלכם בתשלום חודשי, והיא נותנת כיסוי מעבר לסל הבסיסי. כל קופה מציעה כמה רמות של שב"ן, מבסיסי ועד מקיף.
כמה מהאוכלוסייה בישראל חברים בשב"ן כ-80% רוב הישראלים משלמים על שכבה זו, ולרוב בלי לדעת בדיוק מה היא נותנת
מה מכוסה בשב"ן שאינו בסל: ייעוצים אצל מומחים פרטיים, ניתוחים פרטיים עם בחירת מנתח, השתתפות בחלק מהתרופות שמחוץ לסל (לא בתרופות מצילות או מאריכות חיים, שאסור לשב"ן לכסות), בדיקות מתקדמות כמו MRI עם תורים קצרים יותר, ולעיתים גם טיפולי רפואה משלימה.
שכבה 3: ביטוח בריאות פרטי
זוהי הפוליסה שאתם רוכשים מחברת ביטוח חיצונית, מעבר לקופה. רפורמות 2016 ו-2023 סידרו את השוק הזה. היום הכיסויים בנויים בשכבות: רובד בסיסי שחובה לרכוש קודם (השתלות, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו"ל), מעליו ניתוחים בישראל, ובנפרד כיסוי אמבולטורי:
- מודול ניתוחים: מרחיב את הכיסוי של שב"ן לניתוחים פרטיים, בחירת מנתח וחדרי אשפוז מועדפים
- מודול תרופות: כיסוי לתרופות חדשניות שאינן בסל ולא בשב"ן. חיוני במחלות קשות
- מודול אמבולטורי: ייעוצים, בדיקות, פיזיותרפיה, טיפולי נפש וטיפולי רפואה משלימה
- מודול השתלות וטיפולים בחו"ל: לטיפולים שלא קיימים בארץ או שאי אפשר לקבל במועד המתאים
מה הרפורמות קבעו, ומה לא הרפורמה של 2016 האחידה את פוליסות הבריאות: כל כיסוי נמכר בנפרד, התנאים אחידים בכל החברות, והפוליסה מתחדשת כל שנתיים בלי הצהרת בריאות חדשה. אבל כפל עם השב"ן היא לא אסרה. בכפל בניתוחים טיפלה הרפורמה של 2023: מי שחבר בשב"ן מבוטח בניתוחים בישראל במסלול "משלים שב"ן". הניתוח עובר דרך הקופה, והביטוח הפרטי משלם רק את מה שהיא לא מכסה. ביוני 2024 הועברו למסלול הזה אוטומטית רוב בעלי פוליסות "מהשקל הראשון", אבל מי שביקש נשאר בפוליסה הישנה. לכן כפל עדיין אפשרי, וכדאי לבדוק מה יש לכם לפני שקונים עוד כיסוי.
שכבה 4: ביטוח מחלות קשות
זוהי שכבה בפני עצמה, שלא עוסקת בטיפול רפואי אלא בהכנסה. פוליסה של מחלות קשות משלמת סכום חד-פעמי ברגע שמאובחנת אחת מהמחלות שברשימה, כמו סרטן, התקף לב, שבץ מוחי, אי ספיקת כליות וכו'.
למה זה חיוני, גם אם יש ביטוח בריאות אדם שאובחן בסרטן מקבל טיפול רפואי דרך סל הבריאות, שב"ן ופוליסה פרטית, בהתאם למה שיש לו. אבל במקביל הוא כנראה לא יכול לעבוד במשך חודשים או שנים. הוצאות הבית ממשיכות לרוץ: משכנתא, מחיה, טיפולים שלא מכוסים. ביטוח מחלות קשות משלם סכום חד-פעמי שעוזר למשפחה להחזיק מעמד בתקופה הקשה.
איפה רוב האנשים טועים
הטעות הנפוצה ביותר: קונים פוליסה פרטית בלי לבדוק מה כבר יש בשב"ן. התוצאה: משלמים פעמיים על אותו כיסוי. זה לא אסור: כפל בין שב"ן לפוליסה פרטית מותר בחוק, והוא נפוץ במיוחד אצל מי שנשאר בפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון".
הגישה הנכונה קודם מבינים מה יש בסל. אחרי זה בודקים מה השב"ן של הקופה שלכם מוסיף. רק אז שוקלים מה פוליסה פרטית צריכה להשלים. ככה לא משלמים פעמיים, וגם לא מפספסים פער קריטי.
מה חסר לרוב האנשים
ההפך מכפילות הוא פער. אנשים רבים מופתעים לגלות ברגע המשבר שחסר להם כיסוי שהם חשבו שיש להם. שני הפערים הנפוצים הם:
- תרופות חדשניות יקרות: תרופות שאינן בסל ולא בשב"ן הבסיסי, יכולות לעלות עשרות אלפי שקלים בחודש. בלי פוליסה פרטית עם כיסוי תרופות רחב, המשפחה נשארת להתמודד לבד
- הכנסה בעת מחלה ארוכה: שכבות 1 עד 3 מכסות טיפולים ולא הכנסה. מי שחולה לאורך זמן צריך ביטוח מחלות קשות או ביטוח אובדן כושר עבודה שישלים את ההכנסה החסרה
ביטוח בריאות טוב לא נמדד בכמה מוצרים יש לכם, אלא בזה שאין כפילות במקום אחד ופער במקום אחר. רוב האנשים משלמים יותר ממה שצריך, וגם חשופים יותר ממה שהם חושבים.
חשוב לנו לדייק כיסוי נכון של ביטוח בריאות הוא לא מוצר אחד, אלא כמה שכבות שמשתלבות זו בזו. יש אנשים שדי להם בשב"ן בלבד ולא צריכים פרטי. ויש כאלה שצריכים את כל הארבע. זה תלוי בגיל, במצב הבריאותי, במצב המשפחתי ובהכנסה. אל תקנו לפני שבדקתם את כל התמונה.